CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

admin/ Tháng Hai 18, 2019/ Chấn Thương Cột Sống Ngực - Thắt Lưng, Chấn Thương Cột Sống Ngực - Thắt Lưng - Cùng Cụt, CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG/ 0 comments

A. CHẨN ĐOÁN

1. Đại cương:

Chấn thương cột sống (CTCS) lưng (ngực) là loại chấn thương gặp ngày càng nhiều trong cuộc sống, tuy ít gặp hơn chấn thương cột sống thắt lưng nhưng do cơ chế dẫn đến chấn thương phức tạp, hình thái của tổn thương cột sống đa dạng nên khó khăn cho việc phân loại chấn thương. Hậu quả chủ yếu của gãy cột sống ngực là liệt tủy, nói chung chiếm 15-20% số ca gãy cột sống. Ở Việt nam tỉ lệ này có thể lên tới 70% do quản lý và hiểu biết về bệnh còn kém. Ngoài ra còn gặp tràn máu tràn khí, tràn dưỡng chấp màng phổi…

2. Phân loại chấn thương cột sống của Dennis:

Denis chia CTCS làm 2 nhóm

  a. Nhóm thương tổn nhỏ

  • Gãy mỏm ngang.
  • Gãy mỏm khớp.
  • Gãy mỏm gai.

  b. Nhóm thương tổn lớn

   + Loại 1: Gãy lún

Loại này chỉ gãy thân đốt sống ở cột trước, gãy vững, nếu thành trước lún > 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống,  tổn thương chia làm 4 loại:

Hình 1: Các thương tổn do gãy lún

–  1A : Gãy cả 2 đĩa cuối.                – 1C : Gãy đĩa cuối dưới.

–  1B : Gãy đĩa cuối trên.         – 1D : Gãy uốn cong vỏ trước.

   + Loại 2 : Gãy nhiều mảnh

Tổn thương cột trước và cột giữa tổn thương cũng có thể lan rộng ra các cấu trúc phía sau. Cơ chế của loại này là dồn dọc trục có thể phối hợp với lực cúi hoặc xoay. Khoảng một nửa bệnh nhân của Denis thuộc loại này có thương tổn thần kinh. Gãy nhiều mảnh là loại gãy mất vững cấp tính.. Đây là loại gãy không vững, có 5 loại nhỏ :

Hình 2: Các thương tổn do gãy nhiều mảnh

  • 2A: Gãy cả 2 đĩa cuối.
  • 2B: Gãy đĩa cuối trên.
  • 2C: Gãy đĩa cuối dưới.
  • 2D: Gãy cả 2 đĩa cuối kèm trật khớp phía sau.
  • 2E: Gãy thân một bên (kiểu A, B, C), kèm trật khớp phía sau gây vẹo cột sống.

   + Loại 3: Gãy “đai bảo hiểm”. Gãy không vững.

Hình 3: Cơ chế chấn thương gãy kiểu đai

Tổn thương đi qua cột giữa, cột sau và có thể có cột trước (gãy lún). Có 2 kiểu đường gãy:
Đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc):

  • Qua phần xương: gãy kiểu Chance. (A)
  • Qua đĩa gian đốt và dây chằng (qua phần mềm). (B)
  • Đường gãy nằm trong 2 mức (trên mặt phẳng đứng dọc).
  • Cột giữa vỡ qua phần xương (C).
  • Cột giữa vỡ qua phần mềm (D)

Hình 4: Thương tổn gãy kiểu đai

Loại 4: Gãy trật (Dislocation Fracture).

Tổn thương cả ba cột thường xảy ra do phối hợp nhiều cơ chế (dồn dọc trục, cúi căng, xoay vặn hoặc cắt..). Mỗi lực tác động gây ra một kiểu khác nhau. Loại gãy này gây nên những thương tổn thần kinh nặng nề và mất vững cấp trầm trọng.

+ 5A: Gập xoay (đường gãy qua phần xương).

+ 5B: Cắt (đường gãy qua phần mềm).

+ 5C: Gập trật (đường gãy qua cả phần xương và phần mềm).

5. Phân loại theo tình trạng mất vững
Dựa theo thuyết 3 trục của Dennis (hình 6)

  • Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước
  • Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân cuống và cung sau
  • Trục sau: Gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai

Hình 6. Các trục của Dennis khi xác định tình trạng mất vững

Các thương tổn được coi là mất vững khi có thương tổn các thành phần của trục giữa

III.   Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Hỏi bệnh

  • Thời gian, hoàn cảnh và nguyên nhân tai nạn để xác định cơ chế chấn thương
  • Cách xử trí ban đầu khi xảy ra tai nạn
  • Tình trạng lúc xảy ra tai nạn: Đau tại chỗ vùng ngực, các dấu hiệu thần kinh (tê chân, yếu chân…)

 1.2.Toàn thân :

  •  Có thể có tình trạng suy hô hấp do liệt các cơ liên sườn khi chấn thương cột sống lưng, tràn máu tràn khí màng phổi kèm theo: biểu hiện thở nhanh , nông , cánh mũi phập phồng, các cơ liên sườn không di động.
  •  Có thể có sốc gặp trong đa chấn thương.

3.1.2. Khám lâm sàng thần kinh
        Khám cột sống :

  • Cần khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên ván cứng hoặc nằm sấp trên vòng mềm
  • Cởi quần áo để quan sát được các gai sống
  • Bệnh nhân nằm sấp : Quan sát vị tri sưng nề, sây sát, bầm tím vùng lưng – thắt lưng, cơ nổi hằn 2 bên vị trí chấn thương. ấn ở mấu gai hay gõ dọc theo mấu gai tìm điểm đau chói
  • Bệnh nhân nằm ngửa :Luồn tay để nắn các mỏm gai,  tìm chỗ hẫng , điểm đau chói, thấy các cơ cạnh cột sống co cứng.
  • Bụng chướng do liệt ruột.

        Khám vận động:

Đánh giá tình trạng vận động theo thang điểm từ 0 đến 5 điểm, nếu có liệt thì xác định liệt cứng hay mềm bằng khám phản xạ gân xương

       Thang điểm vận động

0 điểm: Không vận động

1 điểm: Có thấy co cơ

2 điểm: Co cơ không có trọng lực

3 điểm: Vận động có trọng lực

4 điểm: Vận động chống lại đối trọng

5 điểm: Vận động bình thường

      Khám cảm giác:

Phải xác định được ranh giới giữa vùng rối loạn cảm giác với vùng cảm giác bình thường để biết vị trí thương tổn.

Hình 7: Phân vùng cảm giác

      Khám đánh giá tình trạng cơ tròn

Bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ

3.1.3 Phân loại tổn thương tủy sống

   Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn:

Dựa vào lâm sàng tổn thương tủy sống  hoàn toàn khi bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và  phản xạ dưới tổn thương sau khi chấm dứt giai đoạn choáng tủy; độ nặng của tổn thương TS hoàn toàn tỉ  lệ nghịch với vị trí giải phẫu.

Đánh giá dựa vào thang điểm Frankel và hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ = ASIA (American Spinal Injury Association Scale) .

Phân loại CTTS theo Frankel.

Loại Triệu chứng
A Không còn vận động cảm giác nào cả
B Còn cảm giác, không có vận động
C Có vận động nhưng không hữu hiệu
D Có vận động hữu hiệu
E Hoạt động cảm giác, vận động bình thường

Phân loại theo ASIA. Theo Greenberg MS, 2006.

Loại Mô  tả
A Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn S4-S5.
B Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)
C Không hoàn toàn: còn vận  động dưới nơi tổn thương (trên 50% các cơ chính dưới thương tổn <3).
D Không hoàn toàn: còn vận  động dưới tổn thương (trên 50% các cơ chính có sức cơ >=3).
E Bình thường: cảm giác và vận động bình thường.


3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. X.Quang qui ước

Nguyên tắc:

  • Nếu chụp tốt, đúng nguyên tắc thì 80 – 90% thấy được thương tổn bằng chụp X.Quang qui ước.
  • Chụp  phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 để tìm thương tổn xương.
  • Phim chụp phải thấy được các đốt sống từ D1- L2.

Các yếu tố cần nhận định là:

  • Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống.
  • Trạng thái của các đốt sống, trục cột sống.
  • Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp.

Hình 8: Tổn thương trên x quang

3.2.2. Chụp cắt lớp cột sống

  •  Vị trí chỉ định chụp cắt lớp được xác định trên lâm sàng (ranh giới vùng rối loạn cảm giác với vùng bình thường) và trên hình ảnh nghi ngờ của X.Quang qui ước.
  • Cho phép phân tích chi tiết thương tổn xương để xác định tình trạng mất vững; hình ảnh chèn ép ống tủy do các mảnh xương và đĩa đệm.

Hình 9 : Tổn thương trên cắt lớp vi tính

3.3.3. Chụp cộng hưởng từ

Được chỉ định khi trên lâm sàng có thương tổn thần kinh, đây là phương pháp rất tốt để phát hiện thương tổn tủy

Hình 10 : Tổn thương tren phim cộng hưởng từ

B. ĐIỀU TRỊ:

Mục tiêu điều trị:

  • Nắn cố định thương tổn xương.
  • Phòng biến chứng tổn thương tủy.
  • Phục hồi chức năng.
  • Tránh tổn thương tủy thứ phát.

4.1. Sơ cứu

  • Bất động cột sống : Nằm ngửa trên nền cứng hoặc nằm sấp trên võng mềm.
  • Kiểm soát đường hô hấp trên , dưới, dân lưu nếu có tràn máu tràn khí màng phổi.
  • Hồi sức : kiểm soát huyết động, đảm bảo tưới máu tủy, duy trì huyết áp 110-140 mmHg
  • Giảm đau.
  • Phát hiện các tổn thương khác kèm theo.
  • Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.
  • Chuyển ngay đến các cơ sở chuyên khoa.

 4.2  Điều trị thương tổn thứ phát và tái tạo thần kinh :

  • Thuốc : Methylprednisolon (Solumedrol)
  • Thời gian sử dụng : 8 giờ đầu sau chấn thương
  • Cách dùng : truyền tĩnh mạch 30mg/kg/15 phút đầu. Nhắc lại liều này sau 45 phút.

23 giờ tiếp theo : truyền tĩnh mạch 5mg/kg/giờ

Solumedrol không có tác dụng với vết thương tủy, chấn thương kín vùng đuôi ngựa.

4.3 Điều trị nội khoa
Chỉ định trong những trường hợp gãy vững và không có chèn ép thần kinh (máu tụ ngoài màng tuỷ, tràn máu tràn khí kèm theo)

Nguyên tắc điều trị:

  • Áo nẹp cột sống 4-6 tuần: khi có thương tổn xương hoặc dây chằng nhưng không gây mất vững.
  • Giảm đau, giãn cơ.
  • Chống phù nề.

4.4. Phẫu thuật:

      Mục đích: Nhìn chung, phẫu thuật các thương tổn cột sống ngực nhằm hạn chế các hậu quả các thương tổn tiên phát và phòng các thương tổn thứ phát của tủy, làm vững cột sống tạo điều kiện cho săn sóc và phục hồi chức năng.

CHỈ ĐỊNH MỔ

  1. Mất vững cột sống: (dựa vào thuyết ba trục của Denis) Tổn thương trục giữa hoặc hai trên ba trục của cột sống thắt.
  2. Chèn ép ống sống: chèn ép từ phía trước hoặc phía sau gây ra các biểu hiện chèn ép thần kinh, nguyên nhân chèn ép có thể là mảnh xương cột sống, máu tụ-dây chằng hoặc các dị vật khác.

KỸ THUẬT MỔ

  1. Cố định cột sống đơn thuần: chỉ áp dụng với bệnh nhân mất vững cột sống không có chèn ép tủy.
  2. Cố định cột sống và mở cung sau giải ép thần kinh: áp dụng với bệnh nhân mất vững cột sống có chèn ép tủy.
  3. Mở cung sau giải phóng chèn ép: thường áp dụng với trường hợp máu tụ ngoài màng cứng không có mất vững cột sống. 

Tìm hiểu thêm thông tin về:chấn thương cột sống cổ, chấn thương cột sống thắt lưng,  bệnh lý cột sống cổbệnh lý cột sống thắt lưng, 

TS.Bs Nguyễn Vũ

Đại học Y Hà Nội

 

Share this Post

Leave a Comment

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

*
*